Fases de la Resucitación
Se describen 3 fases del paro cardiaco: fase eléctrica, fase hemodinámica o circulatoria y fase metabólica.
La fase eléctrica es definida como los primeros 4 o 5 minutos de paro por Fibrilación ventricular (FV). La desfibrilación inmediata se necesita para optimizar la supervivencia de estos pacientes.
La fase hemodinámica o circulatoria, que le sigue a la fase eléctrica, consiste en un periodo desde los 4-5 minutos a 10 minutos después del paro cardiaco durante el cual el paciente persiste con FV. Pese a que la desfibrilación es la base para el tratamiento de la FV, la evidencia revela que los pacientes con FV de baja amplitud (FV fina) debido a paro cardiaco prolongado se beneficia con una buena RCP previa a la desfibrilación, con el objetivo de generar perfusion cerebral y coronarias adecuadas. En este grupo de pacientes, el masaje cardiaco previo a la desfibrilación (2 minutos o 5 ciclos 30:2) mejora la tasa de supervivencia (22 %) en comparación con aquellos desfibrilados inmediatamente (4 %). La explicación a esto es que la FV después de varios minutos depleciona profundamente al miocardio de energía (ATP) y esto se demuestra en el análisis de ritmo como FV de baja amplitud o FV fina, lo cual determina una baja tasa de desfibrilación exitosa. Se ha visto que el masaje cardiaco previo a la desfibrilación, al mejorar la perfusion coronaria, provee sustratos energéticos al miocardio aumentando el voltaje de la FV (FV gruesa como se ve en la fase eléctrica) haciendo más probablemente exitosa la desfibrilación.
La fase metabólica, definida como más de 10 minutos sin pulso, no es convertida fácilmente en un ritmo de perfusion. En esta fase generalmente los pacientes no sobreviven.
Compresiones Torácicas
Las compresiones torácicas son consideradas el elemento más importante de la RCP. El lema de las guías AHA 2005 es: PUSH HARD, PUSH FAST… traducido PRESIONE FUERTE, PRESIONE RÁPIDO en el centro del pecho. Cuando las compresiones se realizan con una frecuencia de 100 x ´, con un descenso del tórax de por lo menos 38 mm y se permite que el tórax vuelva a su posición de reposo entre cada compresión, la presión de perfusion coronaria se optimiza y así se maximiza la posibilidad de retorno de circulación espontánea (RCE).
Permitir que el tórax vuelva a su posición de reposo afecta la hemodinamia de retorno sanguíneo al corazón promoviendo presiones intratorácicas negativas, mejorando así la precarga y alcanzándose de esta manera altas presiones de perfusion coronaria.
Por esto es que el algoritmo universal de RCP es el denominado 30:2. 30 compresiones x 2 ventilaciones de 1 segundo x 5 ciclos. De esta manera se intenta interrumpir mínimamente el masaje cardiaco y evitar descensos inaceptables de flujo cerebral y coronario. Es interesante una nueva estrategia denominada “RCP con solo compresiones” (publicada en marzo de 2008 en Circulación) como así el estudio de JAMA 2008 “Reanimación cardiaca mínimamente interrumpida”. Ambos ponen énfasis en la RCP extrahospitalaria sin ventilaciones. Lo interesante que en el estudio de JAMA con esta estrategia se demostró un aumento de la sobrevida de 4,7 % (estrategia convencional) a 17,6 % (estrategia mínimamente interrumpida) y un aumento de sobrevida al alta hospitalaria de 1,8 % (estrategia convencional) a 5,4 % (estrategia mínimamente interrumpida). Como es de esperar, el grupo mas beneficiado de pacientes fue aquel con paro cardiaco presenciado y ritmo desfibrilable.
Ventilaciones
Se describen 3 fases del paro cardiaco: fase eléctrica, fase hemodinámica o circulatoria y fase metabólica.
La fase eléctrica es definida como los primeros 4 o 5 minutos de paro por Fibrilación ventricular (FV). La desfibrilación inmediata se necesita para optimizar la supervivencia de estos pacientes.
La fase hemodinámica o circulatoria, que le sigue a la fase eléctrica, consiste en un periodo desde los 4-5 minutos a 10 minutos después del paro cardiaco durante el cual el paciente persiste con FV. Pese a que la desfibrilación es la base para el tratamiento de la FV, la evidencia revela que los pacientes con FV de baja amplitud (FV fina) debido a paro cardiaco prolongado se beneficia con una buena RCP previa a la desfibrilación, con el objetivo de generar perfusion cerebral y coronarias adecuadas. En este grupo de pacientes, el masaje cardiaco previo a la desfibrilación (2 minutos o 5 ciclos 30:2) mejora la tasa de supervivencia (22 %) en comparación con aquellos desfibrilados inmediatamente (4 %). La explicación a esto es que la FV después de varios minutos depleciona profundamente al miocardio de energía (ATP) y esto se demuestra en el análisis de ritmo como FV de baja amplitud o FV fina, lo cual determina una baja tasa de desfibrilación exitosa. Se ha visto que el masaje cardiaco previo a la desfibrilación, al mejorar la perfusion coronaria, provee sustratos energéticos al miocardio aumentando el voltaje de la FV (FV gruesa como se ve en la fase eléctrica) haciendo más probablemente exitosa la desfibrilación.
La fase metabólica, definida como más de 10 minutos sin pulso, no es convertida fácilmente en un ritmo de perfusion. En esta fase generalmente los pacientes no sobreviven.
Compresiones Torácicas
Las compresiones torácicas son consideradas el elemento más importante de la RCP. El lema de las guías AHA 2005 es: PUSH HARD, PUSH FAST… traducido PRESIONE FUERTE, PRESIONE RÁPIDO en el centro del pecho. Cuando las compresiones se realizan con una frecuencia de 100 x ´, con un descenso del tórax de por lo menos 38 mm y se permite que el tórax vuelva a su posición de reposo entre cada compresión, la presión de perfusion coronaria se optimiza y así se maximiza la posibilidad de retorno de circulación espontánea (RCE).
Permitir que el tórax vuelva a su posición de reposo afecta la hemodinamia de retorno sanguíneo al corazón promoviendo presiones intratorácicas negativas, mejorando así la precarga y alcanzándose de esta manera altas presiones de perfusion coronaria.
Por esto es que el algoritmo universal de RCP es el denominado 30:2. 30 compresiones x 2 ventilaciones de 1 segundo x 5 ciclos. De esta manera se intenta interrumpir mínimamente el masaje cardiaco y evitar descensos inaceptables de flujo cerebral y coronario. Es interesante una nueva estrategia denominada “RCP con solo compresiones” (publicada en marzo de 2008 en Circulación) como así el estudio de JAMA 2008 “Reanimación cardiaca mínimamente interrumpida”. Ambos ponen énfasis en la RCP extrahospitalaria sin ventilaciones. Lo interesante que en el estudio de JAMA con esta estrategia se demostró un aumento de la sobrevida de 4,7 % (estrategia convencional) a 17,6 % (estrategia mínimamente interrumpida) y un aumento de sobrevida al alta hospitalaria de 1,8 % (estrategia convencional) a 5,4 % (estrategia mínimamente interrumpida). Como es de esperar, el grupo mas beneficiado de pacientes fue aquel con paro cardiaco presenciado y ritmo desfibrilable.
Ventilaciones
Durante la fase inicial del paro cardiaco (cuando los vasos pulmonares y el corazón contienen sangre suficientemente oxigenada como para alcanzar las reducidas demandas requeridas) la importancia de las compresiones torácicas sustituye a las ventilaciones.
Inmediatamente después del paro cardiaco súbito por FV, la concentración aórtica de oxigeno y dióxido de carbono no se alteran respecto al estado previo debido a que no hay flujo sanguíneo y entonces el consumo de oxigeno es mínimo. Por tanto, cuando las compresiones se inician, la sangre que fluye desde la aorta a la circulación coronaria y cerebral provee una adecuada oxigenación a un Ph aceptable. En este momento, la disponibilidad de oxigeno miocárdico se limita por flujo mas que por contenido arterial de oxigeno. Siendo así, una adecuada oxigenación y ventilación pueden continuar sin ventilaciones de rescate debido a que los pulmones sirven de reservorio de oxigeno que permiten un intercambio de oxigeno adecuado de acuerdo al bajo flujo pulmonar que generan las compresiones toráxicas (solo un 10-15 % del flujo en condiciones normales).
Sumado a esto, durante las compresiones ocurren ventilaciones que inducen intercambio gaseoso (pequeños volúmenes de exhalación con cada compresión y de inhalación en fase de relajación) como así también durante episodios de gasping espontáneo del paciente.
A medida que persiste el paro cardiaco (fase metabólica) las ventilaciones se tornan cada vez mas importantes (incluso seguramente sea necesaria una vía aérea avanzada) pero de ninguna manera deben interferir con la cadencia y continuidad de las compresiones.
En el paciente sin una vía aérea avanzada (combitube, mascara laríngea o tubo endotraqueal) la relación compresiones: ventilaciones es de 30: 2, de manera sincronizada y en el paciente con una vía aérea avanzada asincrónicamente 8-10 por minuto.
Las ventilaciones no deben durar más de 1 segundo y deben generar expansión torácica visible (solo eso). Debe evitarse ventilar excesivamente, tanto en volumen como en frecuencia. La ventilación a presión positiva al aumentar la presión intratorácica disminuye el retorno venoso y con esto la perfusion pulmonar, gasto cardiaco y perfusion coronaria y cerebral. Probablemente debido al stress y a la excitación en el esfuerzo de resucitación, son comunes ventilaciones excesivas por personal de salud.
Desfibrilación
No debemos olvidar que desfibrilar y cardiovertir no son sinónimos. La desfibrilación consiste en administrar energía eléctrica al corazón cuando el ritmo cardiaco no es organizado (ej. FV, TV sin pulso, TV polimorfa), es decir, la onda de energía no guarda relación con los complejos QRS. Cardiovertir significa administrar energía eléctrica sincronizadamente con los complejos QRS (Sync de los cardiodesfibriladores).
Desfibrilación: No sincronizado con QRS
Cardioversión: Sincronizado con QRS
Existen dos tipos de cardiodesfibriladores:
1. Monofásicos: la corriente de despolarización sigue una sola dirección
2. Bifásicos: La corriente de despolarización después de dirigirse hacia una dirección, 5-10 milisegundos después se dirige al opuesto.
Las ondas bifásicas desfibrilan mas eficazmente y con menos dosis/energía que las ondas monofásicas. Sin embargo, la desfibrilación monofásica todavía es altamente efectiva en la mayoría de las situaciones y no esta claro si la eficacia superior de los desfibriladores bifásicos resulta en ventajas clínicas importantes.
American Heart Association: CPR facts and statistics. Disponible en:
http://www.americanheart.org/presenter.jhtml?identifier=3034352. Acceso: 11/01/2009.
American Heart Association Guidelines for cardiopulmonary resuscitation and emergency cardiovascular care: international consensus on science. Circulation 2005; 112: IV-1-IV-211. 2005
European Resuscitation Council. Guidelines for Resuscitation 2005. Resuscitation 2005; 67S1, S1—S189
Resumen de los aspectos más destacados de las Guías 2005 para resucitación cardiopulmonar y atención cardiovascular de emergencia de la American Heart Association. Currents in Emergency Cardiovascular care, Volumen 16 Número 4 Invierno 2005-2006
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